Kedi ve Köpeklerde Multimodal Analjezi: Kanıta Dayalı Ağrı Yönetimi Rehberi

Ağrı bir hastalıktır ve çoğu olguda tanınıp etkili biçimde yönetilebilir. Sorun şu ki hastalarımız bunu söyleyemez; ağrıyı fark etmek bize kalır. Bu yüzden ağrı değerlendirmesi ısı, nabız ve solunumun yanına, "dördüncü yaşamsal bulgu" olarak her muayeneye girmelidir ^[1,2]. Aşağıdaki metin, multimodal analjezinin küçük hayvan pratiğinde neden standart olması gerektiğini ve klinikte nasıl uygulandığını güncel kılavuzlar ile Türkçe literatür üzerinden derliyor. Yeni bir kılavuz değil; var olan kılavuzların pratik bir sentezidir.

Neden "multimodal"?

Ağrı iletim sistemi karmaşıktır ve çok sayıda paralel yolak içerir. Multimodal (dengeli) analjezi bu yolakların farklı basamaklarını, farklı etki mekanizmalı birden çok ajan ve yöntemle aynı anda hedefler. Tek bir reseptöre yüklenmek yerine sistemi birkaç noktadan bloke etmek daha güçlü bir analjezi sağlar. Her ilaç daha düşük dozda kullanılabildiği için yan etki riski de düşer ^[2,3].

Kanıt da bu yönde. Kedi ve köpeklerde multimodal akut ağrı yönetimini inceleyen Türkçe bir kapsam derlemesi (PRISMA yöntemiyle 37 çalışma), yöntemin tek yönteme kıyasla daha etkili olduğunu ve pratikte giderek yaygınlaştığını gösteriyor ^[4].

1. Ağrıyı anlamak: kısa bir patofizyoloji

Doğru tedavi, ağrının mekanizmasını anlamakla başlar. Ağrı iki bileşenli bir deneyimdir: nosisepsiyon (zararlı uyaranların sinirsel işlenmesi) ve ağrı algısı (buna eşlik eden hoş olmayan duygusal deneyim). Yani ağrı yalnızca "ne hissedildiği" değil, "sizi nasıl hissettirdiği"dir ^[1,2].

Mekanizmaya göre üç ana tip vardır ^[1]:

• Nosiseptif ağrı: periferik reseptörlerin zararlı uyaranla (kesi, travma, sıcak/soğuk) doğrudan aktive olması.

• Enflamatuvar ağrı: doku hasarı ya da enfeksiyona yanıt olarak bağışıklık sisteminin aktivasyonu. Yara iyileşene dek akut postoperatif ağrının başlıca nedenidir ve genellikle geri dönüşlüdür.

• Nöropatik ağrı: periferik ya da merkezi sinir sisteminde birincil lezyon, yaralanma ya da işlev bozukluğu; hasarlı sinirler kendiliğinden ateşlenir. (Kanser ağrısı çoğu zaman hem enflamatuvar hem nöropatik özellik taşır.)

Bir başka ayrım adaptif ile maladaptif ağrı arasındadır. Adaptif ("fizyolojik") ağrı, zararlı uyaranı haber verip koruyucu bir işlev görür. Maladaptif ağrı ise sinirsel iletimin bozulmasıdır; fizyolojik bir amaca hizmet etmez ve ağrının kendisinin birincil hastalık haline geldiği kronik sendromlara yol açar ^[1]. Güncel kılavuzlarda maladaptif ağrının nöropatik (sinir sistemine doğrudan hasar) ve fonksiyonel (ağrı iletim sisteminin işlevinin değişmesi) alt tipleri tanımlanır. Ağrı ne kadar uzun sürerse maladaptif bileşenin bulunma olasılığı o kadar artar ve tedavi o kadar zorlaşır ^[3].

Duyarlılaşma, hiperaljezi ve allodini. Nosiseptif sistem plastiktir. Doku hasarı ya da enflamasyon sonrası bölgenin duyarlılığı artar; hem zararlı hem de normalde zararsız uyaranlar ağrılı algılanır. İki klinik işareti vardır: hiperaljezi (zararlı uyarana abartılı ve uzamış yanıt) ve allodini (hafif dokunma gibi normalde zararsız uyarana ağrılı yanıt). Bunlar periferik duyarlılaşmanın (hasarlı hücrelerden salınan kimyasal mediyatörler) ve merkezi duyarlılaşmanın sonucudur. Merkezi duyarlılaşma, kısa ama yoğun bir nosiseptör uyarımını (cerrahi kesi, yoğun doku travması ya da sinir yaralanması) izler. Bunun sonucunda omurilikteki nöronların eşiği düşer, yanıtları güçlenir, reseptif alanları genişler ve daha önce "uyuyan" afferent lifler nosiseptif iletime katılır ^[1]. Preemptif ve multimodal analjezinin mantığı da burada yatar: bu süreci başlamadan, ya da hiç değilse erken kesmek.

Ataklı ağrı (breakthrough pain): Her ağrılı durumda (ör. artrit) görülebilir. Ağrıyı kontrol eden analjeziyi "delip geçen" ani, kısa süreli ve şiddetli ağrıdır. Görüldüğünde protokol, ağrıya neden olan yeni bir sorun olup olmadığı açısından dikkatle yeniden değerlendirilmelidir. Sahibe özel sorular sorulmazsa çoğu zaman fark edilmez ^[1].

2. Ölçemezsen yönetemezsin: ağrının tanınması ve değerlendirilmesi

Modern yaklaşımda ağrı, fizyolojik parametrelerle değil davranış gözlemiyle değerlendirilir ^[1,2]. Nabız, solunum ve vücut sıcaklığı ipucu verebilir; bir çalışmada bu değerlerdeki %20'lik değişim ağrı işareti kabul edilmiştir ^[7]. Ne var ki bu parametreler stres, korku ve anesteziklerden de etkilenir, dolayısıyla tek başlarına yetmez ve mutlaka ağrı skalalarıyla birlikte okunmalıdır ^[1,2,7].

Değerlendirmede akut ve kronik ağrıyı ayırmak önemlidir. Akut ağrı doku hasarı ya da tehdidiyle ilişkilidir, koruyucu bir amaca hizmet eder ve iyileşmeyle sınırlanır. Kronik ağrı ise beklenen iyileşme süresini aşar, biyolojik bir amacı yoktur ve bir hastalık durumu olarak ele alınmalıdır ^[1,3]. Kedi ile köpek arasında da belirgin fark vardır: kedilerde kronik ağrının davranışsal belirtileri çoğunlukla evde görülür, bu yüzden saptama sahibin katkısıyla çok daha etkilidir ^[3].

Klinikte kullanılabilecek ölçekler:

• Köpek akut ağrı: Glasgow Kısa Form Kompozit Ağrı Ölçeği (CMPS-SF) ve Colorado State University (CSU) Köpek Akut Ağrı Skalası en pratik seçeneklerdir. Glasgow CMPS-SF valide edilmiş bir araçtır; altı davranışsal kategoriye dayanır ve önemli bir avantajı skorun bir müdahale eşiğine bağlı olmasıdır: 24 üzerinden ≥6 puan (lokomosyon bölümü atlanırsa 20 üzerinden ≥5) ek analjezi gerektiğini gösterir ^[5]. CSU skalası resmi olarak valide edilmemiştir ama yaygın ve pratik bir izlem aracıdır; 1,5'in üzerindeki bir skor hastanın ağrılı olduğunu ve analjezik planın yeniden değerlendirilmesi gerektiğini işaret eder ^[3,6].

• Kedi akut ağrı: valide edilmiş UNESP-Botucatu Çok Boyutlu Kompozit Ağrı Ölçeği ve palpasyon gerektirmeyen Feline Grimace Scale (yüz ifadesine dayalı) öne çıkar ^[3].

Uygulama uyarısı: Bu ölçekler ancak orijinal tanımlandıkları biçimde kullanıldığında geçerlidir. Ölçeği değiştirmek ya da müdahale eşiğini keyfî yükseltmek geçerliliğini bozar ve gerçekten ağrılı hastanın kurtarma analjezisi almamasına yol açabilir ^[5].

Ölçme, tedavi kadar önemlidir. Çünkü ağrı yönetimi tek seferlik bir işlem değil, bir sürekliliktir; skorların tıbbi kayda işlenmesi, her vizitte gözden geçirilmesi ve düzenli yeniden değerlendirme, planı zamanında uyarlamanın önkoşuludur ^[3].

Klinikte hâlâ dolaşan altı ağrı yanılgısı ^[1]

• "Opioidler kedi ve köpeklerde solunum depresyonu yapar." Yanlış. İnsanlar opioidlerin solunum baskılayıcı etkisine çok duyarlıdır; kedi ve köpeklerde sağlıklı hastalarda geniş güvenlik marjı vardır. Hasta hayvanlarda etkiye göre titre edilmelidir.

• "NSAİİ'ler kedi ve köpeklerde toksiktir." Yanlış. Ağrının çoğu enflamatuvar olduğundan NSAİİ'ler hem akut hem kronik ağrının dayanağıdır; analjezik yararları potansiyel risklerden çok daha fazladır. Koşul: hastayı risk faktörleri açısından tarayıp tedavi boyunca izlemek ve onaylı ürünleri tercih etmek.

• "Ağrıyı dindirirsem hayvan hareket edip dikişini/kırık onarımını bozar." Yanlış. Hareketi kontrol etmek için ağrıyı kullanmak etik dışıdır; bunun için kafes istirahati ya da kontrollü tasma yürüyüşü kullanılmalıdır.

• "Yenidoğan ve yavru hayvanlar ağrı hissetmez." Yanlış. Her yaştan hayvan ağrı hisseder.

• "Analjezikler hastanın kötüleşme belirtilerini maskeler." Yanlış. Uygun ağrı giderimi, ağrıyı (ör. taşikardinin) olası bir nedeni olmaktan çıkarır.

• "Anestezikler analjeziktir, dolayısıyla ağrıyı önler." Yanlış. Çoğu anestezik (inhalan, propofol, barbitüratlar) bilinçli algıyı bloke eder ama analjezik değildir; nosisepsiyon bilinçsiz durumda sürer ve bu ağrı uyanınca deneyimlenir. (Ketamin ise anti-hiperaljezik ve bir miktar analjezik özelliğe sahiptir.)

3. Multimodal yaklaşımın temel ilkeleri

Dört ilke, pratikte tüm protokolleri çerçeveler:

1. Öngörülebilir ağrıyı tedavi edin. Cerrahiyle ilişkili ağrı %100 öngörülebilirdir; ölçüm sonucunu beklemeye gerek yoktur ^[1].

2. Preemptif (önleyici) davranın. Analjezik tedaviye ağrı başlamadan, mümkünse cerrahi hasardan önce başlamak, ağrı ortaya çıktıktan sonra müdahaleden daha etkilidir ve doz–anestezik tasarrufu sağlar ^[2,3].

3. Süreklilik olarak yönetin. PLATTER döngüsü bunu özetler: Planla → Öngör → Tedavi et → Değerlendir → Geri dön (planı hastanın yanıtına göre uyarla) ^[2]. Perioperatif ağrı 24 saati aşar; analjezi eve taburcu dönemini de kapsamalıdır ^[1].

4. Kademeli (tiered) düşünün. Analjeziklerin erişilebilirliği ve mevzuatı bölgeden bölgeye gerçekten farklıdır. Kılavuzlar bu nedenle önce "en iyi uygulama"yı, ardından kısıtlı ortamlar için alternatif protokolleri sunan kademeli bir yapı önerir ^[1,3].

4. Multimodal yapı taşları: ilaç sınıfları

Multimodal bir protokol, aşağıdaki sınıflardan hastaya ve işleme uygun birkaçının birleştirilmesiyle kurulur.

• Lokal ve bölgesel anestezikler. İletimi tümüyle kestiği için tam analjezi sağlayan tek ilaç sınıfıdır ^[2]. Küçük hayvan pratiğinde ulaşılabilir en etkili analjezik kabul edilir ve mümkün olan her cerrahide kullanılması önerilir ^[3]. Güvenlik profili genellikle yüksektir; ciddi advers olaylar çoğunlukla çok yüksek doz ya da istem dışı damar içi uygulamayla (özellikle bupivakain) sınırlıdır ^[2].

• Opioidler. Akut ağrıyı yönetmede en etkili ilaç sınıfıdır ve tercihen bir sedatif/trankilizanla birlikte premedikasyonda kullanılır. Kedilerde bir tür farkı var: subkütan uygulama önerilmez, pre- ve postoperatif olarak İM ve İV yollar tercih edilir ^[2].

• NSAİİ'ler. Ağrının çoğu durumdaki enflamatuvar bileşeni için bir dayanaktır. Ancak güvenli kullanım kurallarına uyulmalıdır: hasta seçiminde ayırt edici olmak, eşzamanlı NSAİİ/kortikosteroidden ve düşük akım durumlarından (dehidratasyon, hipotansiyon) kaçınmak, dozu yağsız vücut ağırlığına göre belirlemek ve GİS/renal belirtilerde tedaviyi kesmek. En sık advers olay gastrointestinaldir; idiyosinkratik hepatosellüler nekroz ise son derece nadirdir (yaklaşık 1,4 olgu/10.000 köpek) ^[2].

• Alfa-2 adrenoseptör agonistleri. Opioidlerle sinerjiktir; düşük ve mikro dozlarda bile sedasyon ve analjeziye katkı sağlar. Yine de düşük dozlarda dahi kardiyovasküler etkileri akılda tutulmalıdır ^[1,2].

• Ketamin (NMDA reseptör antagonisti). Özellikle abartılı ya da maladaptif ağrı riski taşıyan hastalarda, subanestezik dozlarda multimodal protokolün değerli bir bileşenidir ^[2].

• Yardımcı (adjuvan) ilaçlar. Gabapentin, amantadin, trisiklik antidepresanlar ve maropitant seçili durumlarda eklenebilir ^[2,3].

Kanıt dürüstlüğü: Oral tramadol ve gabapentin pratikte yaygın kullanılsa da, köpeklerde akut/kronik ağrıda etkinliklerine dair kanıt zayıftır; bunları "otomatik" değil, seçili endikasyonlarda düşünmek gerekir ^[3].

5. Perioperatif protokoller: pratik uygulama

Her cerrahi için makul bir başlangıç seti, kademeli yaklaşımın birinci basamağını temsil eder: bir opioid, bir NSAİİ (hasta uygunsa) ve lokal/bölgesel anestezik; buna soğuk tedavisi ve uygun hemşirelik bakımı eklenir ^[2,3]. Bu set, işlemin şiddetine ve hastanın risk faktörlerine göre alfa-2 agonisti, ketamin ya da epidural gibi bileşenlerle güçlendirilir ^[2].

Önce beklenen ağrı şiddetini kestirin

WSAVA kılavuzu, planlamaya yardımcı olması için durumları algılanan ağrı şiddetine göre sınıflar. Bu bir yol göstericidir; ağrı hastaya ve duruma göre değişir, her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir ^[1].

Prosedüre özgü çerçeve

WSAVA, tüm cerrahilerde genel anestezi altında preemptif/multimodal analjeziyi güçlü biçimde önerir; kesin protokol pek çok biçimde kurulabilir. Aşağıdakiler bir çerçeve sunar ^[1]:

• Kastrasyon / OHE — kedi: değişken şiddette ağrı; nazik doku ele alışı esastır. Postoperatif analjezik gereksinimi 3 güne kadar sürebilir ^[1].

• Kastrasyon / OHE — köpek: değişken şiddette ağrı; postoperatif analjezi 5 güne kadar gerekebilir. Pre- ve postoperatif aynı NSAİİ kullanılmalı, ilaçlar arasında geçiş yapılmamalıdır ^[1].

• Ortopedik cerrahi: orta–şiddetli postoperatif ağrı; agresif perioperatif analjezi ve tüm işlemlerde preemptif/multimodal teknik. NSAİİ mükemmel perioperatif analjezi sağlar, kontrendike değilse kullanılmalı ve yine aynı NSAİİ pre/post uygulanmalıdır. Sinir transeksiyonu (ör. amputasyon) şiddetli kronik nöropatik ağrıya yol açabilir; bu olgularda multimodal rejime eklenen gabapentinin önleyici rolü olabileceği öne sürülmüştür (anekdotal; iyi tasarlanmış klinik çalışma yok) ^[1].

• Yumuşak doku cerrahisi: hafif, orta ya da şiddetli olabilir; mümkün olduğunda lokal anestezik teknikler dahil edilmelidir ^[1].

Postoperatif dönemde hasta düzenli aralıklarla skorlanmalı ve analjezi eve taburcu dönemini de kapsayacak biçimde planlanmalıdır ^[1,3].

Türkiye'den örnek: OHE'de lokal anestezik bileşeni ^[7]

Yayla ve ark., ksilazin–ketamin anestezisi altında ovariohisterektomi yapılan 16 köpekte (2 grup) lokal anestezik infiltrasyonunu değerlendirdi. Bir gruba bupivakain (1 mg/kg, %0,9 NaCl ile 1:1 dilüe), diğerine ropivakain; her ikisinde de üç noktaya (korpus–serviks uteri arası, intraperitoneal ve kas insizyon hattı), kesiden iki dakika önce uygulandı. Kör bir değerlendirici, postoperatif 2.–24. saatlerde SDS, Melbourne ve Glasgow kompozit ağrı skalalarıyla skorlama yaptı; eşiği aşanlara kurtarma analjeziği (karprofen 0,4 mg/kg) verildi. Sonuç: bupivakainin insizyonel + intraperitoneal kullanımının postoperatif analjezik etkisi ropivakainden daha güçlü bulundu, ropivakain grubunda 4. ve 6. saatlerde kurtarma gereksinimi doğdu. Çalışma, lokal anesteziğin multimodal protokoldeki yerini ve üç ölçeğin birlikte kullanımını sahadan örnekliyor.

6. Kronik ağrı ve dejeneratif eklem hastalığı (DJD/osteoartrit)

Yol arkadaşı hayvanlarda kronik ağrının en yaygın nedeni osteoartrittir. Bildirilen prevalans köpeklerde %40'a yakın, kedilerde %50'nin üzerindedir ^[3]; kedilerde yapılan çalışmalarda bu oran %40–92 aralığına kadar çıkabilmektedir ^[2]. Kronik ağrı çoğu zaman az tanınır ve az yönetilir. Oysa uygun tanınması ve tedavisi, veteriner hekimlikteki diğer birçok tedavi kadar yaşam kurtarıcı olabilir ^[2].

DJD yönetimi, multimodal yaklaşımdan belki her durumdan daha fazla yarar görür. Etkili bir plan farmakolojik ve non-farmakolojik bileşenleri birlikte içerir: temelde NSAİİ (ya da grapiprant/anti-NGF gibi yeni seçenekler), buna kilo yönetimi, kontrollü egzersiz, çevresel düzenleme ve omega-3 yağ asitlerinden zengin diyet eklenir ^[2,3]. Kılavuzlar, en etkili yöntemleri önceliklendiren kademeli bir karar ağacı sunar ^[3].

Kedilerde özel bir dikkat gerekir. ABD'de kedilerde uzun süreli kullanım için onaylı NSAİİ bulunmasa da (bazı ülkelerde meloksikam ve robenacoxib onaylıdır), güncel kanıtlar stabil kronik böbrek hastalığı olan yaşlı kedilerde bile dikkatli ve izlemli kullanımın haklı olabileceğini göstermektedir ^[2,3].

7. Nöropatik ağrı: tanıma ve önleme

Nöropatik ağrı, hayvanlarda düşünülenden daha yaygın olabilir; ancak farkındalık ve tanınma eksikliği nedeniyle az bildirilir ^[1]. Sinir sistemine doğrudan hasarın (sinir sıkışması/enflamasyonu, akut disk hernisi, amputasyon sonrası) eşlik ettiği durumlarda akla gelmelidir ve şiddetli–dayanılmaz ağrı kategorisinde değerlendirilir ^[1]. En etkili yaklaşım önlemedir: uygun analjezik(ler)in doğru seçimi ve yeterli sürede uygulanması, nöropatik ağrının yerleşmesini sıklıkla engeller ^[1]. Uzun sürmüş maladaptif/nöropatik ağrı tedaviye daha dirençlidir ^[3]. Bu da erken ve agresif akut ağrı yönetiminin önemini bir kez daha gösterir.

8. İlaç dışı (non-farmakolojik) yöntemler

Non-farmakolojik yöntemler, özellikle kronik ağrıda multimodal planın ayrılmaz parçasıdır. Güçlü kanıtla desteklenenler arasında kilo optimizasyonu, terapötik egzersiz/rehabilitasyon ve soğuk (kriyo) tedavi yer alır; çevresel düzenleme, akupunktur ve masaj değerlendirilebilecek diğer seçeneklerdir ^[1,2,3]. Bu yöntemlerin kanıt düzeyi değişkendir ve hastaya dürüstçe aktarılmalıdır. Kimi (ör. kilo kaybı, egzersiz) sağlam kanıta dayanır, kimisinin kanıtı ise daha sınırlıdır ^[3].

9. Ağrı süregeldiğinde: hospis ve palyatif bakım

Bazı hastalarda ağrı, kür edilemeyen bir hastalığın parçasıdır. Palyatif bakım, kür edici tedaviye yanıt vermeyen hastalığı olan hastaların aktif ve total bakımıdır; burada ağrı kontrolü en önemli özelliktir ve amaç hasta ve ailesi için mümkün olan en iyi yaşam kalitesidir ^[2]. Hospis (yaşam sonu) bakımı ise yaşam beklentisi 6 aydan az olan ölümcül hastalar için önerilir ^[2]. Kanserli hastalarda hastalık çoğu zaman hem akut hem kronik ağrı özellikleri taşır; bu nedenle non-farmakolojik yöntemleri de içeren bütünleşik bir yaklaşım genellikle en iyisidir. Palyatif radyasyonda daha az sayıda ya da daha düşük doz, protokolü hasta için daha tolere edilebilir kılabilir ^[2].

Bu süreçte müşteriyi gerçekçi beklentilerle desteklemek ve yaşam sonu seçeneklerini açıkça konuşmak önemlidir. Ötanazi, ağrı ve ıstırabı dindiren bir seçenektir; uygun bir noktada makul ve insancıl bir alternatif olarak tartışılmalıdır. Sahip bu konuyu açmazsa, veteriner ekibinin açması gerekebilir ^[2].

10. Ekip yaklaşımı, sahip eğitimi ve klinik iş akışı

Etkili ağrı yönetimi bir ekip işidir. Resepsiyondan teknisyene ve veteriner hekime kadar tüm ekibin aynı dili konuşması güven oluşturur; ideal olarak bir olgu koordinatörü (genellikle teknisyen), sahibe düzenli ulaşarak ağrının etkili yönetildiğinden emin olur ^[2,3]. Kronik hastalar düzenli (ör. 3–6 ayda bir) yeniden değerlendirilmelidir ^[3].

Sahip, bu ekibin en önemli üyesidir. Uyum; sahibin tedavi programını anlaması, uygulamalı gösterim yapılması ve düzenli takiple artar ^[2,3]. Ağrı skorlarını kayıt altına almak, yeniden değerlendirme hatırlatmaları kurmak ve standart taburcu talimatları hazırlamak, yani süreci kliniğin iş akışına gömmek, bu sürekliliğin çekirdeğidir.

Sonuç

Multimodal analjezi bir "ilaç listesi" değil, tutarlı bir yaklaşımdır: ağrının mekanizmasını anla, ölç, preemptif ve kademeli biçimde tedavi et, sonra yeniden değerlendirip planı uyarla. İyi işlediğinde kazançlı çıkan yalnızca hasta olmaz; daha öngörülebilir sonuçlar ve zamanla sahibin güveni de bunun yan ürünüdür. Türkçe literatürün büyümesi işi kolaylaştırıyor: kanıt derlemeleri ^[4] ve sahadan orijinal çalışmalar ^[7], bu yaklaşımı yerel pratiğe taşımayı eskisinden kolay kılıyor.

Kaynaklar

1. Mathews K, Kronen PW, Lascelles D, et al. Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain (WSAVA Global Pain Council). J Small Anim Pract. 2014;55(6):E10-E68. doi:10.1111/jsap.12200

2. Epstein M, Rodan I, Griffenhagen G, et al. 2015 AAHA/AAFP Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. J Feline Med Surg. 2015;17:251-272. doi:10.1177/1098612X15572062

3. Gruen ME, Lascelles BDX, Colleran E, et al. 2022 AAHA Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2022;58(2):55-76. doi:10.5326/JAAHA-MS-7292

4. Kolbaşı MC, Özturan YA, Akın İ. Kedi ve Köpeklerde Multimodal Akut Ağrı Yönetimi: Bir Kapsam Derlemesi. Türk Veteriner Cerrahi Dergisi. 2024;2(2):36-44. dergipark.org.tr

5. Testa B, Reid J, Scott ME, Murison PJ, Bell AM. The Short Form of the Glasgow Composite Measure Pain Scale in Post-operative Analgesia Studies in Dogs: A Scoping Review. Front Vet Sci. 2021;8:751949. doi:10.3389/fvets.2021.751949

6. Hellyer PW, Uhrig SR, Robinson NG. Colorado State University Canine Acute Pain Scale. Colorado State University; 2006. PDF

7. Yayla S, Kaya S, Kılıç E, et al. Köpeklerde ovariohisterektomi sırasında intraperitoneal ve ensizyon hattına bupivacaine veya ropivacaine uygulamasının postoperatif analjezi üzerine etkilerinin karşılaştırılması. Erciyes Üniv Vet Fak Derg. 2019;16(2):130-135. doi:10.32707/ercivet.595621